| 姓 名
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性 别
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学 号
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| 专 业
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班 级
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异动类型
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| 所 属
二级学院
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身份证号
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| 休 学
（退 学）
原 因
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申请人签名： 联系电话：
年 月 日
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| 家 长
意 见
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家长联系电话：
家长签名： 年 月 日
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辅 导 员
意 见
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辅导员签名:
年 月 日
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| 所属二级
学院审核
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已修公共课 学分； 公共课再修 学分； 已修专业课 学分
专业课再修 学分；教材领取情况：
学分核查负责人签名： 教材核查负责人签名:
年 月 日 年 月 日
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| 所属二级学院意见
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负责人签名： (公章)
年 月 日
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| 学费缴纳 情 况
（财务处）
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截止 年 月 日止，该生应缴费用 元，实缴费用 元，应收（应退） 元。
负责人签名： 公章
年 月 日
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| 学生工作处
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宿舍清点、检查公物情况
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经办人签字及公章：
年 月 日
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| 学生资助管理中心审核是否办理生源地信用助学贷款:
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经办人签字及公章：
年 月 日
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| 学生证明、一卡通回收情况:
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经办人签字及公章：
年 月 日
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| 图 书 馆
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借书及欠费情况
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经办人签字及公章
年 月 日
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| 教 务 处
意 见
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负责人签名： (公章)
年 月 日
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| 分管校领导
意 见
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负责人签名： (公章)
年 月 日
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| 备 注
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退学（休学）证明编号：
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说明：1、办理休学手续由所属二级学院签署意见后，出具休学证明。不需要到教务处、学校分管领导处办理。
2、申请退学学生办理相关手续后，由学校教务处收取材料后集中报校主管领导审核并出具退学证明。
3、休、退学学证明一式四份：一份交学校教务处，一份交学生工作处，一份交所在二级学院，一份学生自存。
