姓名

学号

任课教师

班级名称

申请复核课程名称：

专业名称

学院名称

开课学期

原始成绩

复核原因

任课教师处理意见

平时成绩：

期考成绩：

期评成绩：

签名：                  

年     月    日

开课学院教务科意见

负责人签字：              

年     月    日

开课学院

意见

主管领导签字：          公章：    

年     月    日

教务处

处理意见

         公章：    

年     月    日